Qué es la NOM-004-SSA3-2012
La NOM-004-SSA3-2012, “Del expediente clínico”, es la Norma Oficial Mexicana que establece los criterios obligatorios para elaborar, integrar, usar, manejar, archivar, conservar y proteger el expediente clínico. Se publicó en el Diario Oficial de la Federación el 15 de octubre de 2012 y sustituyó a la versión de 1998.
Dicho simple: define qué documentos forman el expediente, qué tiene que llevar escrito cada uno, quién los firma, cuánto tiempo hay que guardarlos y de quién son. No es una recomendación de buenas prácticas, es una norma de observancia obligatoria.
A quién obliga
A todos los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los profesionales que ejercen de forma independiente. Un consultorio de una sola persona entra igual que un hospital: la escala cambia el volumen de papel, no la obligación.
El error más común entre médicos recién egresados es asumir que la norma es “cosa de hospitales”. No lo es. Si abres consultorio y das consulta, estás obligado a integrar expediente clínico desde tu primer paciente.
Qué debe contener el expediente
La norma organiza el expediente por tipo de documento. Para consulta externa, que es el caso de la mayoría de los consultorios, los principales son:
- Historia clínica: interrogatorio (ficha de identificación, antecedentes heredofamiliares, personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas), exploración física, resultados de estudios previos, terapéutica empleada y diagnósticos o problemas clínicos.
- Nota de evolución: se elabora cada vez que se da atención. Registra el estado actual del paciente, signos vitales, resultados relevantes, diagnósticos y el tratamiento indicado.
- Nota de interconsulta: cuando otro profesional participa, con el criterio diagnóstico, el plan y las sugerencias diagnóstico-terapéuticas.
- Nota de referencia y traslado cuando el paciente se envía a otra unidad.
- Resumen clínico: se elabora cuando el paciente, un familiar autorizado o una autoridad lo solicita.
- Cartas de consentimiento informado para los procedimientos que lo requieren.
- Resultados de estudios de laboratorio y gabinete.
Además, todo documento del expediente debe identificar plenamente al paciente —nombre completo, edad, sexo y domicilio— y llevar la fecha y la hora del acto. Las notas se escriben en español, en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas salvo las aceptadas internacionalmente, sin tachaduras ni enmendaduras, conservando el orden cronológico.
Quién es el responsable de cada nota
Cada nota es responsabilidad de quien la elabora. Por eso la norma pide que toda nota médica lleve el nombre completo del profesional, su número de cédula profesional y su firma. En expedientes en medios electrónicos, la firma puede ser electrónica.
La consecuencia práctica de esto es más importante que el trámite: si tu asistente captura tus notas con tu usuario, la nota sigue siendo tuya en términos de responsabilidad. Cada persona del consultorio debería tener su propia cuenta y su propio alcance.
Cuánto tiempo hay que conservarlo
El expediente clínico debe conservarse por un mínimo de cinco años, contados a partir de la fecha del último acto médico registrado. Es un mínimo, no un máximo: hay razones legales y clínicas de sobra para conservarlo más tiempo, sobre todo en padecimientos crónicos y en pacientes pediátricos.
Este es el punto donde el papel falla más seguido. Cinco años de expedientes de una consulta activa son varios archiveros, y la obligación de conservarlos íntegros y legibles no desaparece porque se te haya inundado la bodega o hayas cambiado de local.
Confidencialidad y acceso
La información del expediente es confidencial. El personal de salud está obligado a guardar el secreto profesional, y los datos del paciente son datos personales sensibles: en la práctica privada eso agrega las obligaciones de la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, incluido el aviso de privacidad.
Los casos en que la información puede darse a un tercero son acotados: orden de autoridad judicial o ministerial, requerimiento de autoridades sanitarias, de la CONAMED en un procedimiento de queja, o autorización expresa del propio paciente. Fuera de eso, no se comparte, ni con la familia.
¿De quién es el expediente?
El expediente, como documento físico o electrónico, es propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que lo integra. La información contenida en él es del paciente, y por eso puede pedir en cualquier momento un resumen clínico de su atención. Las dos cosas son ciertas al mismo tiempo y no se contradicen.
Consentimiento informado
Las cartas de consentimiento informado son documentos escritos y firmados en los que el paciente, o su representante legal, acepta un procedimiento con fines diagnósticos o terapéuticos después de recibir información sobre riesgos y beneficios esperados.
La norma las exige, entre otros casos, para el ingreso hospitalario, los procedimientos quirúrgicos, los de alto riesgo y aquellos que producen dolor o molestia considerable. Deben incluir el nombre de la institución, el del paciente, el acto autorizado, la mención de los riesgos, y el nombre y la firma de dos testigos.
En consultorio, el consentimiento se suele descuidar porque “no se opera a nadie”. Cualquier procedimiento invasivo, por menor que sea, es mejor documentarlo: la carta firmada es lo único que queda cuando el recuerdo de la conversación ya no coincide entre las dos partes.
Qué pasa si no se cumple
El incumplimiento de una Norma Oficial Mexicana se sanciona conforme a la Ley General de Salud y sus reglamentos, con las medidas y multas que corresponda según la gravedad. Pero la sanción administrativa casi nunca es el problema real.
El problema real aparece en las quejas y las demandas. En un procedimiento ante la CONAMED o ante un juez, el expediente es la prueba principal de lo que se hizo y por qué. Un expediente incompleto, ilegible o sin firmas no es un descuido administrativo: deja al médico sin defensa documental sobre su propia actuación. La norma protege al paciente, sí, pero el que más pierde cuando el expediente está mal es quien lo escribió.
Preguntas frecuentes
¿Puedo llevar el expediente en la computadora?
Sí. La norma contempla expedientes en medios electrónicos, siempre que se cumplan los mismos requisitos de contenido, identificación, conservación y confidencialidad que en papel.
¿Tengo que imprimir y firmar cada nota?
No necesariamente: en expediente electrónico la firma puede ser electrónica. Lo que no puede faltar es la identificación de quien elabora la nota, con nombre y cédula profesional.
¿Cuánto tiempo guardo los expedientes de un paciente que ya no vuelve?
Al menos cinco años desde el último acto médico registrado. El reloj corre desde la última atención, no desde que abriste el expediente.
¿La familia puede pedir el expediente?
No de forma automática. La información es confidencial; se entrega al paciente, a su representante legal, a quien él autorice expresamente, o a las autoridades en los supuestos que la norma prevé.
¿Qué es un resumen clínico?
Un documento que concentra los datos relevantes de la atención: motivo, diagnósticos, estudios, tratamiento y evolución. Se elabora cuando lo solicita el paciente o la autoridad, y es lo que se entrega en lugar del expediente completo.
Un expediente ordenado empieza por escribirlo menos. CronosMD dicta la nota por voz y la estructura sola, lee los laboratorios con la cámara y guarda recetas, órdenes y consentimientos en el mismo lugar que el resto del expediente.
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Fuentes
- Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico — Plataforma Nacional de Información de Calidad (Secretaría de Economía)
Este artículo es informativo y no sustituye la lectura del texto oficial de la norma ni una asesoría legal.